Complejo Dentino-Pulpar
El complejo dentino pulpar como su nombre lo
indica es una estructura integrada por la dentina y la pulpa dental. Estas
tienen en común que:
1. Juntas conforman una
unidad estructural, dado que las prolongaciones de los odontoblastos están
incluidas en la dentina.
2. Conforman una unidad
funcional, ya que la pulpa mantiene la vitalidad de la dentina, y la dentina
protege a la pulpa
3. Comparten un origen
embrionario común, pues ambas derivan del ectomesenquima que forma la papila
del germen dentario.
Por estas razones se considera a la dentina y a la
pulpa en su conjunto como una sola estructura integrada, denominada complejo
dentino-pulpar.
La dentina y la pulpa se describen por separado
solamente por cuestiones de técnica histológica. La pulpa, al ser un tejido
conectivo laxo, se estudia exclusivamente en cortes descalcificados, los cuales
permiten también analizar la relación dentino-pulpar. Por otra parte, al ser la
dentina un tejido duro, las observaciones se realizan generalmente, en cortes
por desgaste para poder observar su estructura mineralizada.
LA DENTINA
Generalidades
La dentina, llamada también sustancia ebúrnea o
marfil, es el eje estructural del diente y constituye el tejido mineralizado
que conforma el mayor volumen de la pieza dentaria. La porción coronaria de la
dentina está recubierta a manera de casquete por el esmalte, mientras que la región
radicular esta tapizada por el cemento. Interiormente, la dentina delimita una
cavidad, denominada cámara pulpar, que contiene la pulpa dental que es el único
tejido blando del diente.
El espesor de la dentina varía según la pieza
dentaria: en los incisivos inferiores es mínimo (1 a 1,5mm), mientras que en
caninos y molares es de 3mm, aproximadamente.
En la estructura de la dentina podemos distinguir
dos componentes básicos: la matriz mineralizada y los conductos o túbulos
dentinarios que la atraviesan en todo su espesor y que alojan a los procesos
odontoblasticos. Dichos procesos odontoblasticos son las largas prolongaciones
citoplasmáticas de las células especializadas llamadas odontoblastos, cuyos
cuerpos se ubican en la región más periférica de la pulpa. Estas células
producen la matriz colágeno de la dentina y también participan en el proceso de
mineralización de la misma, siendo, por tanto, responsables de la formación y
del mantenimiento de la dentina.
Los cuerpos celulares de los odontoblastos están
separados de la dentina mineralizada por una zona de matriz orgánica no
mineralizada denomina predentina.
Propiedades
Color: la dentina
presenta un color blanco amarillento,
puede variar de un individuo a otro y, también, a lo largo de la vida. Como el
esmalte es translucido, por su alto grado de mineralización, el color del
diente lo aporta generalmente, la dentina.
Puede depender, del grado de mineralización, de la
vitalidad pulpar, de la edad y de los pigmentos, estos pueden tener origen
endógeno o exógeno. Los pigmentos endógenos provienen, por ejemplo, de la
degradación de la hemoglobina en los casos de hemorragias pulpares por
traumatismo y acción medicamentosa, que
también ocasiona tonos grisáceos. Los pigmentos exógenos pueden provenir de obturaciones
metálicas.
Translucidez: la dentina es menos
translucida que el esmalte, debido a su menor grado de mineralización, pero en
las regiones apicales, donde el espesor de la dentina es mínimo, puede verse
por transparencia el conducto radicular.
Dureza: está determinada
por su grado de mineralización. Es mucho menor que la del esmalte y algo mayor
que la del hueso y el cemento. En dientes de personas jóvenes, la dureza de la
dentina es similar a la de la amalgama de plata.
Radioopacidad: depende del
contenido mineral y es menor que la del esmalte y algo superior a la del hueso
y el cemento. Por su baja radioopacidad, la dentina aparece en las placas
radiográficas sensiblemente más oscura que el esmalte.
Elasticidad: la elasticidad
propia de la dentina tiene gran importancia funcional, ya que permite como
estar la rigidez del esmalte, amortiguando los impactos masticatorios. La
elasticidad varía en función del porcentaje de sustancia orgánica y al agua que
contiene.
Permeabilidad: la dentina tiene más
permeabilidad que el esmalte debido a la presencia de los túbulos dentarios,
que permiten el paso a distintos elementos o solutos, que la atraviesan con
relativa facilidad. Se han descrito dos mecanismos de transporte a través de
los túbulos: por difusión o por presión de los fluidos intersticiales de la
pulpa. El movimiento del fluido a través de los túbulos es tanto centrífugo
como centrípeto. Dicho movimiento es el responsable del estimulo hidrodinámico
en el que se sustenta la teoría de bramstrom para explicar el dolor dental. La
permeabilidad dentinaria es una de las propiedades de mayor importancia en la
práctica clínica por el sistema de adhesión de los biomateriales.
Composición química
La composición química de la dentina es
aproximadamente la siguiente: 70% de materia inorgánica, principalmente
cristales de hidroxiapatita, 18% de materia orgánica principalmente fibras
colagenas y 12% de agua.
Matriz
orgánica:
El colágeno que se sintetiza en el odontoblasto,
representa el 90% de la matriz. El colágeno tipo I y I trímero representa el
98% del colágeno y los colágenos tipo III y IV , el 1-2% y 1%
respectivamente.los colágenos tipo IV y VI se han descrito en muy pequeñas
proporciones y en diferentes circunstancias. El colágeno tipo III se segrega en
casos de dentina opalescente y ocasionalmente está presente en la denominada
dentina peritubular; el de tipo IV, en los momentos iniciales de la
dentinogenesis, cuando existe una membrana basal que separa la dentina no
mineralizada de los ameloblastos secretores y finalmente los de tipo V y VI se
han descrito en distintas regiones de la predentina.
En la dentina orgánica de la dentina se han
detectado proteínas no colagenas que representan el 10% del total. Destacan
entre ellas las proteínas fosforiladas de la matriz que se agrupan con la
denominación de SIBLINGs y que son glucoproteínas pequeñas relacionadas con
integrina.
Destacan:
La fosfoforina dentinaria (DPP) que, tras el
colágeno, es el componente más abundante de la dentina. También la sialoproteina
dentinaria (DSP), la sialofosfoproteina dentaria (DSPP), y la proteína de la
matriz dentinaria 1 (DMP1).
Los genes vinculados a la síntesis de estos
compuestos están ubicados en el cromosoma 4.
Los proteoglucanos, formados por proteínas y
glucosaminoglucanos están presentes también en la matriz dentinaria. El
condrotin 4-sulfato (CS-4) y el condroitin 6-sulfato (CS-6) son los GAG más
frecuentes. Los GAG tienen mayor presencia en premolares y en molares.
Proteínas del suero, como la albumina, fosfolipidos,
metaloproteinasas e, incluso, amelogeninas y factores de crecimiento,
posiblemente, inmovilizados durante la dentinogenesis.
Matriz
inorgánica:
Está compuesta por cristales de hidroxiapatita
similares, químicamente, a los del esmalte, cemento y hueso. Por su tamaño se
diferencian de los grandes cristales del esmalte, ya que los cristales de
dentina son pequeños y delgados, más parecidos a los que se encuentran en el
tejido óseo.
Los cristales se orientan de forma paralela a las
fibras de colágeno de la matriz dentaria, disponiéndose entre las fibras
(70-75%) y, también, dentro de las mismas (25-30%), ya que ocupan los espacios
entre las moléculas de colágeno que la forman.
Además de los cristales de hidroxiapatita hay
cierta cantidad de fosfato amorfos, carbonatos, sulfatos y oligoelementos, como
flúor, cobre, zinc, hierro, magnesio entre otros.
Estructura histológica de la dentina
La estructura histológica de la dentina está
constituida por unidades estructurales básicas y por unidades estructurales
secundarias.
Unidades
estructurales básicas
v Túbulos dentarios:
Son estructuras cilíndricas delgadas que se
extienden por todo el espesor de la dentina desde la pulpa hasta la unión
amelodentinaria o cementodentaria. Su longitud promedio oscila entre 1.5 y 2mm,
y que el conjunto de todos ellos constituyen un verdadero sustrato estructural
de carácter microtubular. La pared del túbulo está formada por dentina
peritubular o tubular y está constituida por una matriz mineralizada que ofrece
una estructura y una composición química característica. Los túbulos alojan en
su interior la prolongación odontoblastico y la pared del túbulo hay un espacio
denominado espacio peroprocesal, que está ocupado por el licor o fluido
dentinal. El proceso odontoblastico y el licor son los responsables de la
vitalidad de la dentina. Este espacio permite que el fluido se difunda en forma
bidireccional, utiliza la vía centrifuga para nutrir la periferia de la dentina
y la vía centrípeta para conducir los estímulos o distintos elementos hacia la
región pulpar.
o
Morfología: los conductos o
túbulos de la dentina coronaria siguen un trayecto doblemente curvo, en forma
de <<S>> itálica; la curvatura mas externa de dicha S es de
convexidad coronaria y las mas interna, de convexidad apical. En las zonas
cuspideas o incisales, el trayecto es prácticamente rectilíneo. En la región
radicular, los túbulos describen una sola curvatura poco pronunciada, de
convexidad apical; en las proximidades del ápice radicular son prácticamente
rectos.
Estas trayectorias se denominan
curvaturas primarias de los túbulos y de originan como consecuencia del
apiñamiento progresivo de los odontoblastos durante la formación de la dentina.
En efecto, a medida que los odontoblastos producen sucesivas capas de dentina,
la cámara pulpar se reduce y los cuerpos de los odontoblastos van siendo
desplazados hacia el interior del diente, mientras sus prolongaciones quedan
dentro de los túbulos dentarios. Esto se conoce como “migración de los
odontoblastos”. Como resultado de este apiñamiento hay muchos más túbulos
dentarios por unidades de superficie en las zonas de dentina próximas a la
pulpa, mientras que en las regiones más externas de la dentina, su número es
menor.
El diámetro de los túbulos en
general también varia siendo más anchos en la proximidad de la pulpa y
alcanzando hasta 5um de diámetro y más estrechos en la zona periférica.
Existen también megatubulos en
ciertas áreas de la dentina que incrementan localmente la permeabilidad. En
todo su recorrido, los túbulos dentarios presentan curvaturas secundarias de forma sinusoidal.
o
Pared de los
túbulos dentarios
Los túbulos están rodeados por
un anillo o pared denominado dentina peritubular, tubular o matriz peritubular,
muy mineralizado. La formación de la dentina peritubular se produce cuando se
termina de completar la mineralización de la dentina intertubular. El área de
la dentina intertubular también varía según la profundidad de la dentina que es
aproximadamente un 12% en la predentina y de un 96% a nivel de la CAD. Estas
características histológicas determinan el índice de permeabilidad dentaria que
es mayor cerca de la cámara pulpar y de los cuernos pulpares.
La materia orgánica de la misma
está formada por sustancias no colágenos, como glucoproteinas, proteoglucanos y
lípidos. Se trata además de una dentina muy mineralizada cuyos cristales de
hidroxiapatita son ricos en carbonato, magnesio y fosfato cálcico amorfo. Esta
tiene tres zonas:
o
La
zona hipomineralizada externa: se trata de la región más externa de la dentina
peritubular y consiste en una interfase de menor mineralización entre la
dentina peritubular y la dentina intertubular.
o
La
zona hipermineralizada media: es la que presenta mayor espesor y un grado más
alto de mineralización.
o
La
zona hipomineralizada interna: es la última zona que se forma y por ello esta
menos mineralizada que el resto, esta dentina es la que se puede obliterar el conductillo.
o
Contenido de los
túbulos dentarios:
El
interior está ocupado por la prolongación odontoblastica aunque entre dicha
prolongación y la pared del túbulo existe un espacio estrecho ocupado por un
líquido tisular rico en sodio y pobre en potasio. El fluido dentario es un
filtrado del plasma sanguíneo pulpar y su composición química es, por ello,
similar en albuminas y globulinas, si bien solo contiene la quinta parte de la
concentración existente en el plasma.
El
fluido tisular de la dentina que se comunica con el de la pulpa, circula por el
espacio periprocesal ocupando las zonas que dejan libres los odontoblastos. El
volumen del líquido tisular es de un 10% del volumen de la dentina. Al exponer
los túbulos se produce un movimiento del líquido no solo en superficie, sino
también en profundidad que presiona las fibras nerviosas dentales e inicia el
dolor.
La
existencia de los túbulos dentarios determina que la dentina sea muy permeable.
También son una vía de ingreso rápido de microorganismos provenientes de una
caries.
v Matriz intertubular
o dentina intertubular
Se distribuye entre las paredes de los túbulos
dentinarios y componente fundamental son las fibras de colágeno que constituyen
una malla fibrilar entre la cual y sobre la cual se depositan los cristales de
hidroxiapatita semejantes a los
existentes en la dentina peritubular.
La disminución en la dureza de la dentina en la
proximidad de la pulpa puede por tanto atribuirse a la disminución de la dureza
de la dentina intertubular y tanto al incremento en el numero de túbulos por
área que existe en la zona de la dentina más próxima a la pulpa. En la matriz
intertubular pueden detectarse todos los componentes que constituyen la materia
orgánica de la dentina.
-Líneas Incrementales
La dentina al igual que el hueso crece por aposición, este crecimiento
es el que determina la formación de las líneas incrementales. Estas líneas
corren en ángulo recto respecto a los túbulos dentinarios y marcan el patrón
rítmico normal de la aposición de dentina en dirección interna y hacia la raíz.
Las menores líneas incrementales que pueden ser distinguibles son las
líneas incrementales de Von Ebner. Ellas representan el patrón diario de
formación de dentina, se hallan separadas por una distancia regular, que es de
unos 6 um en la corona y de unos 3.5 um en la raíz. Esta diferencia se debe a
que la formación de la dentina en la corona es más rápida que en la raíz.
Otro tipo de líneas incrementales son las de Owen. Estas líneas mayores
son irregulares en grosor y espaciamiento. Owen las describió originalmente
como una coincidencia de las curvaturas secundarias entre los túbulos
dentinarios vecinos, pero actualmente se dice que son alteraciones en el
proceso de calcificación de la dentina.
-Dentina Interglobular
La dentina interglobular es el término utilizado para describir zonas de
dentina no mineralizada o hipomineralizada que persisten dentro de la dentina
madura. Esta se encuentra principalmente en la dentina circumpulpar, justo por
debajo de la dentina del manto. 55 59 47. Como resultado de algunas
enfermedades como deficiencias hormonales o nutricionales, la mineralización de
la dentina se ve afectada y se produce un aumento de las áreas de la dentina
interglobular. 20
Mjör I (1985) señala que la dentina integlobular se forma durante la
dentinogénesis y que representa islas no mineralizadas de tejido que puede ser
producto de muchos factores locales y sistémicos.
-Zona Granulosa De Tomes
Se encuentra en toda la periferia de la dentina radicular. En cortes
longitudinales se observa como una franja oscura, delgada de 50 um
aproximadamente, vecina a la unión cemento dentinaria y paralela a ella en toda
su longitud. El aspecto granular se atribuyó a la existencia de numerosos
espacios de dentina interglobular, que se originarían por la falta de
mineralización de las haces de fibras colágenas de la zona más periférica de la
dentina radicular. Por otra parte
Seltzer y Bender (1970) refieren que su función es de protección del diente
durante las fuerzas oclusales exageradas que son transmitidas de forma súbita
de la dentina al ligamento periodontal.
Zonas de la Dentina
1- Dentina del Manto
Es la primera dentina sintetizada por los odontoblastos recién
diferenciados, constituye una delgada capa de 20 um de espesor que queda ubicada
por debajo del esmalte y el cemento. La matriz orgánica de este tipo de dentina
está formada por fibras de colágeno muy gruesa que se disponen en forma
ordenada y regular. La dentina del manto posee abundante sustancia fundamental,
rica en GAG sulfatadas, pero carece de DPP (fosforina dentinaria). Además
presenta un número aumentado de túbulos, pues contiene las ramificaciones
terminales de los mismos.
2- Dentina Circumpulpar
Una vez formada la dentina del manto, comienza a depositarse el resto de
dentina, que se conoce como dentina circumpulpar. Esta forma el mayor volumen
de dentina de la pieza dentaria, y se extiende desde la zona del manto hasta la
predentina; su nombre proviene del hecho de que rodea a la pulpa. Las fibras
colágenas son considerablemente más delgadas que las del manto, y se disponen
irregularmente, formando una malla densa. La calcificación de esta dentina es
de tipo globular y no lineal como ocurre en la dentina del manto. 34 59
3- Predentina
Es una capa de dentina sin mineralizar, de 20 um a 30 um de ancho,
situada entre los odontoblastos y la dentina circumpulpar. Está constituida por
prolongaciones citoplasmáticas, acompañadas por fibras nerviosas amielínicas y
matriz orgánica dentinaria. 34
La primera capa de matriz extracelular formada por los odontoblastos es
predentina; a medida que esta se calcifica se forma nueva predentina. Así,
dicha capa se mantiene durante toda vida del diente, como consecuencia de la
actividad cada vez más lenta, pero continua, de los odontoblastos. La presencia
de esta dentina es importante ya que constituye una fuente de producción
continua de dentina. También es muy importante conocer que si la predentina se
calcifica completamente, esta podría comenzar a ser resorbida por los
odontoclastos.
Dentinogenesis.
·
Generalidades:
La
dentinogenesis es el conjunto de mecanismos por los cuales la papila dental
elaborada, por medio de sus células especializadas, los odontoblastos, una
matriz orgánica que más tarde se calcifica para formar la dentina.
En
la dentinogenesis se pueden considerar 3 etapas:
A.
Elaboración
de la matriz orgánica.
B.
Maduración
de la matriz.
C.
Precipitación
de sales minerales.
La
formación de la dentina comienza en el estadio de campana avanzada. Se inicia
en la zona del vértice de la papila dental que corresponde al área de las
futuras cúspides o bordes incisales, desde donde continúan en dirección
cervical para constituir así la dentina coronaria. El depósito de dentina
radicular se produce con posterioridad y en sentido apical bajo la inducción de
la vaina epitelial de Hertwing.
·
Ciclo vital de los
odontoblastos.
Los odontoblastos se
diferencian a partir de las células ectomesenquimaticas de la papila dental,
bajo la influencia del epitelio interno del órgano del esmalte.
En esto ciclo hay diferentes
etapas las cuales son:
1.
Células
mesenquimaticas indiferenciadas.
2.
Preodontoblastos.
3.
Odontoblastos
jóvenes.
4.
Odontoblastos
secretores.
La diferenciación de
las células ectomesenquimaticas va precedida de la progresiva maduración de los
preameloblastos en ameloblastos jóvenes. Inmediatamente comienzan a incrementar
su volumen, conteniendo progresivamente mayor cantidad de orgánulos, en
especial, complejos de Golgi y retículo endoplasmatico rugoso (RER) encargados
de la síntesis y maduración de las proteínas de la dentina.
Los preodontoblastos
inician su diferenciación terminal hacia odontoblastos jóvenes, con una última
división mitótica que supone la salida definitiva del ciclo celular y el
nacimiento de dos nuevas células hijas. El huso mitótico de esta última
división es perpendicular a la membrana basal, originando dos células
superpuestas. La subyacente origina las denominadas células de Hohl o de
reserva.
Los odontoblastos
jóvenes así formados desarrollan sistemas de unión entre ellos de tipo adherente
y comunicante y luego se polarizan. Como resultado el volumen celular aumenta y
la célula se hace cilíndrica y el núcleo se desplaza hacia la zona distal
opuesta al polo secretor. En el polo próximo al secretor se observa también una
prolongación única y de mayor tamaño que se denomina proceso odontoblastico y
que caracteriza al odontoblastos joven. El odontoblastos joven incrementa su
volumen y adopta una morfología más cilíndrica.
Inmediatamente el
odontoblasto inicia su actividad secretora y se denomina a partir de ese
momento odontoblasto secretor.
Una vez formada la
predentina, el odontoblasto contribuye a la primera mineralización de la misma
y a su transformación en matriz dentinaria calcificada. El odontoblasto se
desplaza hacia la cavidad pulpar, recibe la denominación de odontoblasto
maduro, este continúa contribuyendo al proceso de síntesis y mineralización y
también contribuye con el mantenimiento de la matriz dentaria. Son llamados
odontoblastos de transición a estas células que presentan aspectos involutivos
con disminución de su actividad dentinogenética.
En el proceso de
formación y mineralización de la dentina del manto y de la dentina circumpulpar
intervienen las proteínas específicas de la matriz dentaria, la DMP-1, la DSP y
la DPP. Dichas proteínas sintetizadas por los odontoblastos secretor y maduro,
participan en distintas fases de proceso.
La DMP-1 es una
proteína que en su forma nativa inhibe la mineralización facilitando la
formación de la predentina. La defosforilación y la escisión del DMP-1 en dos
fragmentos de 37 y 57 kd, debida a la enzima PHEX es un momento clave de la
dentinogenesis, pues se relaciona con el comienzo de la mineralización.
La proteína DSPP
elaborada por el odontoblasto se escinde también en dos proteína, las DSP y la
DPP, relacionadas ambas con el proceso de mineralización y, más concretamente,
con el inicio de la nucleación del mineral y el control del crecimiento de los
cristales de hidroxiapatita.
La evolución y la
maduración de los odontoblastos se inician en el vértice de la papila,
progresando hacia el asa cervical, de ahí que es posible observar en un
preparado de germen dentario, los odomtoblastos en unos distintos estadios de
maduración.
En el proceso de
diferenciación de los odontoblastos intervienen numerosos factores. En dicho
proceso, que tiene lugar en cada diente según un patrón espacio-temporal
especifico, participan el epitelio dental interno, la membrana basal, los
componentes de la matriz extracelular existentes en la papila y distintos
factores de crecimiento. En este sentido se postula que el TGF-β
(factor de crecimiento), sintetizado por los preameloblastos o ameloblastos
jóvenes y adecuadamente activado en el seno de la membrana basal, interactuaría
con receptores existentes en la superficie de los preodontoblastos. El
incremento en la expresión de estos compuestos constituye un prerrequisito
fundamental para la diferenciación terminal del odontoblasto, ya que este
intervendría en la regulación de la síntesis de la predentina y en la
reorganización del citoesqueleto y en consecuencia en la polaridad celular.
·
Formación de la dentina del manto
La predentina corresponde a la dentina del
manto, se describía como el primer indicio de dentinogenesis la aparición de
fibras reticulares entre los cuerpos de los odontoblastos, las cuales en si
extremo se abren en abanico, formando la matriz fibrosa de la primera dentina.
Estas fibras, denominadas fibras de von Korff, parecen originarse a partir de
la región subodontoblastica y se caracterizan por ser argirofilas. Según esta
interpretación, la primera matriz dentinaria formada tendría origen en la
papila dentaria y el resto, en los odontoblastos.
Los odontoblastos, una vez elaborada dicha
predentina, participan en el proceso de mineralización de la siguiente manera:
1.
Captando y almacenando calcio.
2.
Elevando la concentración local de iones
fosfatos, mediante la acción de fosfatasa alcalina que se localiza en su
superficie y se difunde en la matriz extracelular.
3.
Formando las denominadas vesículas matriciales.
·
Formación de la dentina circumpulpar.
A medida que se calcifica la dentina del
manto, los odontoblastos (que son odontoblastos maduros) continúan produciendo
matriz orgánica para formar el resto de la dentina primaria, es decir, la
dentina circumpulpar.
La matriz extracelular de la dentina
circumpulpar difiere de la anterior ya que las fibras colágenas son más finas y
se disponen irregularmente, formando una red perpendicular a los túbulos
dentinarios. La sustancia amorfa se produce, por los odontoblastos únicamente.
La calcificación de la dentina circumpulpar
también es diferente en varios aspectos, en relación a la dentina del manto, ya
que no se forman vesículas matriciales, y la mineralización sigue un patrón
globular. También se produce aposición de cristales de hidroxiapatita en varios
puntos a la vez, formándose núcleos de cristalización globulares (calcosferitos)
que más tarde se fusionan con sus vecinos. Si esta fusión no se completa, se
constituyen la dentina interglobular. La secuencia de formación de la dentina
circumpulpar consiste en la secreción por el odontoblasto de colágeno y de
proteoglucanos en la zona próxima a su cuerpo celular. El colágeno en la región
de la predentina configura una red fibrilar y los proteoglucanos desarrollan
aquí su actividad funcional.
La dentina circumpulpar madura está más
calcificada que la del manto, pero su estructura está más calcificada que la
del manto, pero su estructura histológica es similar, ambas tienen matriz
calcificada, que constituyen la dentina intertubular, atravesada por túbulos
dentinarios. En el interior de esos túbulos, la actividad secretora de los
odontoblastos lleva progresivamente a la formación de la dentina peritubular,
que va produciendo el diámetro de los mismos. La dentina circumpulpar ocupa
gran volumen en el diente.
·
Formación de la dentina radicular.
La dentinogenesis de la raíz se inicia una
vez que se ha completado la formación del esmalte y ya se encuentra avanzada la
deposición de la dentina coronaria.
Los odontoblastos radiculares se
diferencian a partir de las células ectomesenquimaticas de la periferia de la
papila, bajo la inducción del epitelio interno del órgano del esmalte, que
conjuntamente con el epitelio externo, constituyen la vaina de Hertwig, órgano
de modelar la raíz.
Existen algunas variantes en la dentina del
manto radicular; las gruesas fibras colágenas son paralelas entre si y
paralelas a la interfase dentina-cemento (perpendicular a los túbulos
dentinarios).
El patrón de mineralización es semejante,
pero los calcosferitos son más pequeños.
·
Clasificación histogenetica de la dentina.
En los dientes humanos se reconocen desde
el punto de vista de su formación tres tipos de dentina:
1.
La dentina primaria y la secundaria que se
forman fisiológicamente en todas las piezas dentarias.
2.
La dentina terciaria que se produce como
respuesta ante una agresión o noxa.
Dentina Primaria
Es la que se forma primero y representa la
mayor parte de esta, delimitando la cámara pulpar de los dientes ya formados.
Se considera dentina primaria la que se deposita desde que comienzan las
primeras etapas de la dentinogenesis hasta que el diente entra en oclusión o
sea que se pone en contacto con su antagonista.
Cuando el volumen de la pulpa disminuye
como consecuencia de la formación de la dentina primaria, los odontoblastos
modifican su distribución y se organizan en varios estratos en la zona coronaria.
Dentina Secundaria
Es producida después que se ha completado
la formación de la raíz del diente. Se consideraba sintetizada a partir del
momento en que el diente entra en oclusión, pero se ha demostrado que también
se halla presente en dientes que aun no han erupcionado o están retenidos. Su
producción continua durante toda la vida del diente, también se denomina
dentina Adventicial, regular o fisiológica.
La dentina secundaria se forma por dentro
de la dentina circumpulpar primaria en toda la periferia de la cámara pulpar,
alcanzando mayor espesor en el piso, techo y paredes, mientras que es más
delgada en los cuernos y los ángulos diedros que los unen.
La disminución del volumen de la pulpa,
como resultado de la formación de dentina secundaria, tiene como consecuencia
la disminución del número de odontoblastos por un mecanismo de apoptosis.
Dentina Terciaria
Esta dentina se conoce como dentina
reparativa, reaccional, irregular o patológica. Se forma más internamente,
deformando la cámara, pero solo en los sitios donde existe una noxa o estimulo
localizado. Se produce odontoblastos directamente implicados por el estimulo
nocivo, de manera que sea posible aislar la pulpa de la zona afectada.
La dentina reaccional o reactiva y la
dentina reparativa. La dentina reaccional es la dentina terciaria segregada por
los odontoblastos terminales postmitoticos llamados también odontoblastos
primitivos.
La dentina reparativa es la dentina
terciaria elaborada por una nueva generación de odontoblastos, denominados, por
algunos autores, células odontoblastoides, que se originan a partir de las
células pulpares de reserva. Estos nuevos odontoblastos surgen, tras la muerte
de los odontoblastos terminales postmitoticos por la acción de un estimulo
nocivo grave.
La osteocalcina, la osteopontina, la
osteonectina y la sialiproteina dentinaria participan también en distintas
fases de este proceso de dentinogenesis reparativa.
Aunque la dentina terciaria constituye una
protección pulpar de acuerdo con su espesor, la pulpa subyacente a la dentina
terciaria puede inflamarse y su normalización dependerá de la intensidad y la
duración del irritante, la extensión del tejido pulpar dañado y el estado
previo de la pulpa. Los protectores pulpares inducen la diferenciación de las
células ectomesenquimaticas o células madres pulpares cercanas a la zona
afectada, las cuales se transforman en odontoblastos y elaboran dentina de
cicatrización; la respuesta depende, de la vitalidad de la pieza dentaria.
Histofisiología
Por tener incluida en su seno las prolongaciones citoplasmáticas de los
odontoblastos funcionales y por el licor dentinario que la nutre, la dentina se
considera un tejido vivo. El depósito de los distintos tipos de dentina
fisiológica o por estímulos patológicos se producirá durante toda la vida de la
pulpa.
La vitalidad de la pulpa decrece con la edad y los túbulos dentinarios
disminuyen progresivamente su calibre, debido al depósito continuo de la
dentina peritubular y por la aposición de cristales de hidroxiapatita.
En reacciones de defensa frente a caries, abrasiones, tallados, etc.,
aparecen fenómenos de esclerosis patológica, como túbulos dentinarios con
tractos muertos, o túbulos desestructurados y en menor número.
La actividad funcional más significativa, sin embargo, del tejido
dentinario consiste en actuar como soporte mecánico en la actividad
masticatoria de las piezas dentarias. Algunas de estas actividades funcionales
son:
·
La actividad mecánica:
Como consecuencia de su composición y química de su estructura
histológica la dentina posee dos propiedades físicas esenciales, la dureza y la
elasticidad. La dentina constituye, en este sentido, el eje estructural del
diente sobre el que se articula el resto de los tejidos duros del mismo, el
esmalte y le cemento.
·
La actividad defensiva:
La dentina responde defendiéndose ante las distintas agresiones que
actúan sobre ella, formando además de la dentina terciaria las denominadas;
§ Dentina translucida o esclerótica. Los estímulos nocivos, además de provocar el depósito de dentina, pueden
incluir a cambios en la morfología de los túbulos de las propias dentinas
primaria y secundaria. La dentina
translucida suele formarse debajo del esmalte con laminillas o fisuras, o bien
con caries de evolución lenta. La permeabilidad de la dentina es un hecho
determinante en la respuesta pulpar, la cual dependerá entre varios factores de
la edad del tejido pulpar, de la composición de los tejidos duros del diente,
el contenido en fluoruros, la higiene oral, la saliva y la dieta.
§ Dentina opaca o tractos desvitalizados. Se da cuando la dentina es afectada por una lesión relativamente
intensa, los odontoblastos se defienden retrayendo sus prolongaciones como
consecuencia de lo cual quedan segmentos de túbulos vacios sin proceso
odontoblástico. La zona de dentina afectada por prolongaciones odontoblásticas
degeneradas se denominan dentina opaca o
tractos desvitalizados o muertos. Esta dentina se localiza especialmente en los
vértices de los bordes incisales o de los cuernos pulpares, debajo de la zona
de abrasión.
La dentina translucida y la
dentina opaca son consideradas “dentinas de remineralización”. No obstante, en dientes desvitalizados la
filtración es mayor por la ausencia del licor dentinario.
·
La actividad sensitiva:
La dentina es un tejido sumamente sensible y que
todos los estímulos extensos (calor, frio, etc.) recibidos por las
terminaciones nerviosas de la pulpa, se interpretan de la misma manera y
producen siempre la sensación de dolor.
Para analizar la actividad sensitiva de la dentina
distinguiremos:
§ Inervación del complejo dentino-pulpar.
§ Histofisiología de la sensibilidad dental.
En la Inervación del complejo dentino-pulpar, en el tejido pulpar los nervios
mielinizados y no mielinizados penetran por el foramen apical acompañados del
paquete vascular.
Las fibras nerviosas
localizadas en la zona acelular, conforman un plexo nervioso denominado plexo
de Raschkow, que se pueden ver con MO por técnicas de sales de plata.
Las fibras nerviosas que
penetran en la pulpa dentinaria son mielínicas y amielínicas, rodeadas por una
vaina de tejido conectivo.
La cantidad y grosor de
los axones nerviosos varían de acuerdo con el elemento dentario; también
existen diferencias entre elementos dentarios permanentes y temporales, y entre
dientes en desarrollo y dientes totalmente maduros. Los axones que llevan sensibilidad son
mielínicos y amielínicos.
Hay Fibras mielínicas A,
que son responsables del dolor agudo, punzante (localizado en la región
periférica de la pulpa) y fibras nerviosas mielínicas C, responsables del dolor
difuso, por ejemplo producido en la pulpa por caries (se localizan en la zona
profunda de la pulpa).
En cuanto a la Histofisiología
de la sensibilidad dental, la determinación de la estructura que sirve
de base al mecanismo de sensibilidad dentinaria ha sido objeto de numerosos
estudios. Así, tres mecanismos podrían explicar la sensibilidad de la dentina.
Un primer grupo de
autores sostienen que la base morfológica que explica el mecanismo de sensibilidad
dentinaria; al igual que ocurre en otros territorios del organismo viene dada
por la presencia de terminaciones nerviosas propias.
Un segundo grupo,
sustenta que el odontoblasto actuaria como receptor del estimulo y que estaría
acoplado a las terminaciones nerviosas de la pulpa mediante la sinapsis.
Y por último está la teoría
hidrodinámica de Bränströmm, en el momento la más aceptada. Se tiene en cuenta
la presencia de liquido o licor dentinario dentro de los túbulos; un liquido
que es un ultrafiltrado del plasma del tejido conectivo de la pulpa.
Biopatologías y consideraciones clínicas.
El conocimiento de la estructura histológica
de la dentina y de su dentinogénesis permite explicar e interpretar con más
claridad las alteraciones patológicas que afectan a la misma, así como el
sustrato y el mecanismo de acción de algunas de las pautas terapéuticas que más
se utilizan en odontología.
Las alteraciones que afectan a la formación de
la dentina son, básicamente, de origen genético y se clasifican en dos grandes
grupos: dentinogénesis imperfecta (DI) y displasia dentinaria (DD). Ambos
procesos se subdividen en varios grupos, afectan a ambas denticiones y
presentan un carácter hereditario Autosomico dominante.
Ingeniería tisular.
Dentina y pulpa forman una sola estructura,
integrada funcionalmente, que se conoce con el nombre de complejo
dentino-pulpar. La posibilidad de construir dentina artificial por medio de
ingeniería tisular está, por tanto, indudablemente asociada al importante
potencial regenerativo que tiene la pulpa.
La ingenieria tisular por inducción constituye
una de las tres estrategias básicas existentes para la construcción de un nuevo
tejido. En dicha estrategia se utilizan factores de crecimiento o compuestos de
distinta naturaleza sobre el lugar concreto del organismo, en el que se quiere
construir el nuevo tejido con el propósito de estimular la actividad de las
células adultas o la proliferación y la diferenciación de las células madre
allí existentes. Para construir tejido dentinario se ha utilizado recientemente
el procedimiento de ingenieria tisular por elaboración de conductos. Se trata
de reproducir artificialmente in vitro
una estructura semejante a la dentina para luego implantarla sobre la pulpa
expuesta o amputada. El nuevo tejido una vez plantado, sustituye a la antigua
dentina y/o estimula la formación de una dentina nueva.
Pulpa Dental
La pulpa dentaria forma
parte del complejo dentino Pulpar, que tiene su origen embriológico en la
papila dental. La pulpa que se aloja en la cámara pulpar es la forma madura de
la papila y tiene la particularidad de ser el único tejido blando del diente.
La cámara pulpar es una
cavidad central excavada en plena dentina, que, desde el punto de vista
morfológico, reduce la forma del elemento dentario, por lo que cambia según la
anatomía de los dientes.
La cámara pulpar en los
premolares y molares se divide al igual que su contenido pulpar en porción
coronaria y radicular. En la zona coronaria la cámara posee un piso y un techo,
donde encontramos los cuernos pulpares que son prolongaciones camerales que se
dividen hacia las cúspides. La presencia y la dimensión de los cuernos pulpares
es especialmente en dientes jóvenes con particularidades anatómicas importantes
de recordar a la hora de preservar la vitalidad pulpar durante el tallado de
cavidades, especialmente, oclusales. (Operatoria restauradora).
Del piso de la cámara
salen dos o tres conductos que penetran en las raíces y terminan en uno o
varios orificios en el vértice distal de la raíz. Dichos conductos se
extienden, por tanto, desde la región cervical hasta el foramen apical. En el
foramen apical la pulpa radicular se conecta directamente con el tejido
periapical del ligamento periodontal a la altura del espacio indiferenciado del
black o periápice. En esta área se localizan células mesenquimática de reserva
que se diferencian según los requerimientos funcionales, en distintos fenotipos
celulares fibroblasto, osteoblasto y cementoblasto.
En los elemento
unirradiculares la pulpa coronaria se continua sin límites topográficos con la
pulpa radicular pues carece de piso, pero si posee cuernos en números de uno o
tres según se trate de caninos o incisivos.
Durante el desarrollo
de la raíz, la vaina epitelial de Hertwing es la que determina la forma y el
número de raíces y, en consecuencia, de los conductos. Generalmente, el
resultado es un conducto principal situado en el centro de la raíz, que se
abre, en un agujero único central o ligeramente desviado en sentido distal. Sin
embargo, pueden formarse conductos laterales o accesorios y también terminal a
manera de un delta apical, cuya complejidad varia de una pieza dentaria a otra.
Desde el punto de vista
histológico, los diferentes aspectos que ofrecen los conductos radiculares
pueden observarse en cortes de dientes por desgaste, descalcificación o por
transparencia, utilizando inyecciones previas de sustancias colorantes o tinta
china-gelatina. Los premolares, en general, son los que presentan mayor
diversidad anatómica en el tercio radicular y, dentro de ellos, el primer
premolar superior. El tamaño de la cavidad pulpar disminuye con la edad, por
depósito continuo de dentina secundaria y, también, por la aposición localizada
y deformante de la dentina terciaria, que se produce como respuesta ante distintos
tipos de noxas. El tejido pulpar y dentinario conforman estructural,
embriológica y funcionalmente una verdadera unidad biológica conocida como
complejo dentino-pulpar.
Componentes estructurales de la pulpa
Desde el punto de vista estructural, la pulpa
dental es un tejido conectivo de la variedad laxa, ricamente vascularizado e
inervado. En su periferia se ubican los odontoblastos, que son células
especializadas que se encargan de sintetizar los distintos tipos de dentina.
Estas características biológicas, sumadas al hecho de que la pulpa se encuentra
totalmente rodeada por dentina mineralizada, convierten a este tejido en un
tejido único en su grupo.
La pulpa está formada
por un 75% de agua y un 25 % de materia orgánica. Esta última está constituida
por celulares y matriz extracelular, representada por fibras y sustancia
fundamental.
Poblaciones celulares de la pulpa normal
En la pulpa existe una
población celular muy heterogénea, que varía en densidad según las distintas
zonas de la misma.
·
Odontoblastos:
son las células específicas del tejido pulpar, y están situadas en su
periférica y adyacentes a la predentina. Los odontoblastos pertenecen tanto a
la pulpa como a la dentina porque aunque su cuerpo se localiza en la periferia
pulpar, sus prolongaciones se alojan en los túbulos de la dentina. Los
odontoblastos, lateralmente conectados entre sí por complejos de unión,
conforman por su disposición en empalizada la capa odontoblástico.
Ultraestructuralmente, los odontoblastos presentan
un retículo endoplamático rugoso muy extenso, que ocupa gran parte del
citoplasma, excepto en el cono de origen del proceso odontoblástico. El
complejo de Golgi, que tiene localización supranuclear. Esta muy desarrollado, y en su cara madura exhibe
numerosos gránulos de contenido filamentoso ordenados a manera de cuentas. El
citoplasma posee, además, abundantes, mitocondrias, cuya función principal es
liberar energía para ser utilizada en procesos metabólicos. El citoplasma está
constituido por microtúbulos y microfilamentos, entre los que destacan los
filamentos intermedios de vimentina, es el encargado de mantener la forma
celular, especialmente, a nivel de la prolongación cuando la célula realiza los
movimientos de retroceso en su actividad dentinogenética.
Los microfilamentos refuerzan la prolongación
odontoblástica en la base de la misma, formando un velo o barra terminal,
especie de banda que, lateralmente se relaciona con los complejos de unión. Los
odontoblastos se asocian entre sí a través se sistemas de unión de distinta
naturaleza, etc. para formar la capa odontoblástico.
·
Fibroblastos:
los fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme y un citoplasma
basófilo, con gran desarrollo de las organelas que intervienen en la síntesis
proteica. El núcleo, generalmente, elíptico exhibe uno o dos nucléolos. Son las
células principales y más abundantes del
tejido conectivo pulpar especialmente, en la corona, donde forman la capa
denominada rica en células. Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras
colágenas, reticulares y elástica, así como la sustancia fundamental de la
pulpa.
·
Células pulpares de reserva: estas células se denominan también mesenquimáticas indiferenciadas,
pero es importante señalar que se derivan del ectodermo de las crestas neurales.
Las células de la cresta neural migran a diferentes regiones, entre ellas, la
cefálica durante la etapa embrionaria. Estas células constituyen, en la pulpa
adulta, la población de reserva pulpar, por su capacidad de diferenciarse en
nuevos odontoblastos productores de dentina o en fibroblastos productores de
matriz pulpar, según el estímulo que actúe sobre ellas.
·
Los macrófagos: Son células mononucleadas que se caracterizan por su capacidad de
fagocitar y degradar material particulado. Se originan a partir de células de
la médula ósea que dan origen a los monocitos de la sangre los que luego migran
desde el lumen de los capilares sanguíneos al tejido conjuntivo donde terminan
su diferenciación.
Los macrófagos
de los tejidos conjuntivos miden entre 10 y 30 um de diámetro y su estructura
se modifica según su estado de actividad. Su superficie presenta numerosas
prolongaciones digitiformes, su núcleo es indentado, y en su citoplasma
presenta numerosas vacuolas endocíticas, lisosomas primarios y fagolisosomas.
Tienen un retículo endoplásmico rugoso desarrollado y su aparato de Golgi es
prominente. Poseen, además, microtúbulos, filamentos intermedios y
microfilamentos de actina.
Entre sus funciones destacan:
- Su alta capacidad fagocítica les permite
cumplir un rol importante en la eliminación de microrganismos, tejidos
dañados y contaminantes particulados.
- Su capacidad de secretar diversos factores y
su participación en la respuesta inmune como células presentadoras de
antígeno, se discutirán en el capítulo de Linfático y Defensa Inmune.
·
Células dendríticas: son
células que resultan difíciles de discriminar de los macrófagos y que han sido
descritas recientemente en la pulpa por Jontell. Se originan a partir de
células de la médula ósea. Existen evidencias experimentales que avalan varios
orígenes posibles de estas células:
a. Un progenitor común con las células mieloides CD34+13, que bajo el estímulo de determinadas citoquinas puede generar dos tipos de poblaciones precursoras, CD1a y CD14, las cuales maduran a células dendríticas de distintas características.
a. Un progenitor común con las células mieloides CD34+13, que bajo el estímulo de determinadas citoquinas puede generar dos tipos de poblaciones precursoras, CD1a y CD14, las cuales maduran a células dendríticas de distintas características.
b. El monocito sanguíneo bajo el estímulo de GM-CSF e IL-4 puede dar
origen a células dendríticas inmaduras.
·
Célula del tejido pulpar: al examinar los componentes de la pulpa normal humana, se pueden
identificar otros tipos celulares como linfocitos, células plasmáticas
eosinófilos y mastocitos. La existencia de estas células es muy evidente en los
procesos inflamatorios. La cooperación entre las distintas asociaciones de
celulares de la pulpa es esencial para el mantenimiento de la homeostasis
normal del tejido pulpar. A este respecto importante para la reparación del
tejido pulpar que tanto las células que participan como la matriz extracelular,
los vasos y los nervios mantengan un equilibrio ambiental.
Fibras
o
Fibras colágenas: Son
las proteínas más abundantes del cuerpo. Existen muchos tipos (más de 15),
algunos de ellos forman fibras.
Tipos de Colágeno
El colágeno en lugar de ser una proteína única, se considera una familia de moléculas estrechamente relacionadas pero genéticamente distintas. Se describen varios tipos de colágeno:
- Colágeno tipo I: Se encuentra abundantemente en la dermis, el hueso, el tendón, la dentina y la córnea. Se presenta en fibrillas estriadas de 20 a 100 nm de diámetro, agrupándose para formar fibras colágenas mayores. Sus subunidades mayores están constituidas por cadenas alfa de dos tipos, que difieren ligeramente en su composición de aminoácidos y en su secuencia. Su función principal es la de resistencia al estiramiento.
- Colágeno tipo II: Se encuentra sobre todo en el cartílago, pero también se presenta en la córnea embrionaria y en la notocorda, en el núcleo pulposo y en el humor vítreo del ojo. En el cartílago forma fibrillas finas de 10 a 20 nanómetros, pero en otros microambientes puede formar fibrillas más grandes, indistinguibles morfológicamente del colágeno tipo I. Están constituidas por tres cadenas alfa2 de un único tipo. Es sintetizado por el condroblasto. Su función principal es la resistencia a la presión intermitente.
- Colágeno tipo III: Abunda en el tejido conjuntivo laxo, en las paredes de los vasos sanguíneos, la dermis de la piel y el estroma de varias glándulas. Parece un constituyente importante de las fibras de 50 nanómetros que se han llamado tradicionalmente fibras reticulares. Está constituido por una clase única de cadena alfa3. Es sintetizado por las células del músculo liso, fibroblastos, glía. Su función es la de sostén de los órganos expandibles. Etc.
Tipos de Colágeno
El colágeno en lugar de ser una proteína única, se considera una familia de moléculas estrechamente relacionadas pero genéticamente distintas. Se describen varios tipos de colágeno:
- Colágeno tipo I: Se encuentra abundantemente en la dermis, el hueso, el tendón, la dentina y la córnea. Se presenta en fibrillas estriadas de 20 a 100 nm de diámetro, agrupándose para formar fibras colágenas mayores. Sus subunidades mayores están constituidas por cadenas alfa de dos tipos, que difieren ligeramente en su composición de aminoácidos y en su secuencia. Su función principal es la de resistencia al estiramiento.
- Colágeno tipo II: Se encuentra sobre todo en el cartílago, pero también se presenta en la córnea embrionaria y en la notocorda, en el núcleo pulposo y en el humor vítreo del ojo. En el cartílago forma fibrillas finas de 10 a 20 nanómetros, pero en otros microambientes puede formar fibrillas más grandes, indistinguibles morfológicamente del colágeno tipo I. Están constituidas por tres cadenas alfa2 de un único tipo. Es sintetizado por el condroblasto. Su función principal es la resistencia a la presión intermitente.
- Colágeno tipo III: Abunda en el tejido conjuntivo laxo, en las paredes de los vasos sanguíneos, la dermis de la piel y el estroma de varias glándulas. Parece un constituyente importante de las fibras de 50 nanómetros que se han llamado tradicionalmente fibras reticulares. Está constituido por una clase única de cadena alfa3. Es sintetizado por las células del músculo liso, fibroblastos, glía. Su función es la de sostén de los órganos expandibles. Etc.
Las células interactúan
con la matriz extracelular tanto mecánica como químicamente, lo que produce
notables efectos sobre la arquitectura tisular. Así, distintas fuerzas actúan
sobre las fibrillas de colágeno que se han secretado, ejerciendo tracciones y
desplazamientos sobre ellas, lo que provoca su compactación y su estiramiento
·
Fibras reticulares: Las
fibras reticulares están constituidas fundamentalmente por colágeno de tipo
III, se diferencian de las tipo I en sus cadenas alfa. Son más delgadas 0,1 a
1,5 µm, más glicosiladas (poseen más hidratos de carbono). No se colorean en
los cortes de H-E. Se tiñen al MO con técnicas argénticas (técnicas que
utilizan la precipitación de sales de plata sobre estructuras tisulares
específicas) en donde aparecen en color negro, mientras que las colágenas se
tiñen de marrón.
·
Fibras elásticas: en
el tejido pulpar son muy escasas y están localizadas exclusivamente en las paredes de los vasos sanguíneos, son
más pequeñas que las de colágeno. El componente principal es la proteína
elastina. Se pueden estirar hasta 150% su longitud y vuelve a su forma inicial
tan pronto como cesan las fuerzas deformantes. Debido a un pigmento tienen
coloración amarillenta. Se encuentran en la piel, vasos sanguíneos y pulmones.
·
Fibras de oxitalán: en
la pulpa dental en desarrollo se ha identificado mediante la técnica de halmi,
la presencia de febrilillas onduladas de
oxitalán. Se les considera como fibras elásticas inmaduras y su función es
desconocida.
Sustancia fundamental
La sustancia fundamental o matriz extracelular amorfa
está constituida, principalmente, por proteoglicanos los cuales están formados
por un núcleo proteico y cadenas laterales de glucosaminoglucanos. Los GAG más
significativos presentes en la pulpa son condroitin 4 y 6 sulfato (60%), desmatan
sulfato (34%), keratán sulfato (2%) y ácido hialuronico (2%).
En la sustancia fundamental del tejido pulpar en
dientes recién erupcionados, el GAG predominante es el dermatán sulfato.
En la sustancia fundamental de la pulpa se han
identificado fribronectina, de origen pulpar y sérico, y proteínas de la matriz
fosforiladas, sialoproteina ósea y osteopontina y no fosforiladas, como la
osteonectina, esta ultima en los gérmenes dentarios.
Zonas topográficas de la pulpa
Por la
disposición de los componentes estructurales, podemos observar en la pulpa
cuatro regiones diferentes.
Las zonas identificadas desde la predentina hacia
la pulpa son:
1 .zona odontoblástica.
2. zona subodontoblástica
3. zona rica en células.
4. zona central de la pulpa.
•
Zona odontoblástica: Estrato más externo de la pulpa
de 3-5 capas células ancho por debajo predentina.
- Compone de cuerpos
odontoblástico, capilares, fibra nerviosa y otras cel.
-Se adhieren por medio desmosoma, zona
occludens y unión gap que regulan permeabilidad de molécula, iones y fluidos
entre pulpa y predentina.
• Zona rica en células: Estrato subodontoblastico con fibroblastos y
algunos macrofagos y linfocitos. Proceso mitosis raro, excepto para reemplazar
a odontobastos muertos.
• Pulpa propiamente dicha: Es la masa central de la pulpa, está formado
por el tejido conectivo laxo característico de la pulpa, con sus distintos
tipos celulares, escasas fibras inmersas en matriz extracelular amorfa y
abundantes vasos y nervios. El componente celular está formado principalmente
por fibroblastos, células mesenquimáticas y macrófagos, pero proporcionalmente
tiene menor cantidad de células por unidad de superficie que la zona rica en
células.
• Zona central de la pulpa: está formada por el tejido conectivo laxo
característico de la pulpa, con sus distintos tipos celulares, escasas fibras
inmersas en la matriz extracelular amorfa y abundantes vasos y nervios.
Función Nutritiva. Vascularización
Circulación
Sanguínea
Los vasos sanguíneos penetran en la pulpa
acompañados de fibras nerviosas sensitivas y simpáticas y salen de ella a
través del foramen apical. Los vasos menores pueden entrar a la pulpa a través
de conductos laterales o accesorios. Las arteriolas entran en la pulpa coronal,
se abren en abanico hacia la dentina disminuyen de tamaño y dan lugar a una red
capilar en la región subodontoblástica (plexo capilar subodontoblástico), esta
red capilar es muy extensa y se localiza en la zona basal u oligocelular de
Weil y su función es nutrir a los odontoblastos, a su vez en la porción central
emiten pequeñas ramas colaterales que se extienden lateralmente hacia la capa
odontoblástica. Los capilares subodontoblásticos están rodeados por una
membrana basal y en cuanto al tipo de capilares que se encuentran en la pulpa
está el tipo continuo y sólo un pequeño porcentaje aproximadamente del 4% es
del tipo penetrado Se cree que estas fenestraciones proporcionan un medio de
transporte rápido de fluidos y metabolitos, desde los capilares hasta los
odontoblastos adyacentes.
Entre os diferentes puntos de vista están los siguientes:
1)
Gómez y Campo (2001) refieren
que la circulación sanguínea de la pulpa es de tipo terminal, ya que entre los
vasos aferentes y los eferentes, de menor calibre, existen comunicaciones
alternativas, como anastomosis arteriovenosas que constituyen la llamada
microvascularización y cuya función es la de regular el flujo sanguíneo.
2)
Basrani (1999) además refiere,
que las anastomosis arteriovenosas son características, sobre todo en la
porción radicular. Estas son vénulas delgadas que desempeñan un papel
importante en la regulación de la circulación pulpar como fue mencionado
anteriormente. El calibre de las vénulas y arteriolas es controlado por el
sistema simpático, que actúa sobre las fibras musculares lisas de las paredes
vasculares por medio de fibras nerviosas amielínicas. El aumento de la presión
originado por una lesión pulpar, se mantiene circunscrito a su área por un
mecanismo hemodinámica. Así, en un proceso inflamatorio no tan severo, el
aumento de presión queda limitado al lugar de la lesión sin extenderse.
3)
Hargreaves K y Goodis H (2002)
refieren que cuando ocurre un incremento localizado de la presión intersticial
durante la inflamación, puede conllevar a un colapso generalizado de vénulas y
cese del flujo sanguíneo.
4)
Seltzer y Bender (1970) refieren que la
función principal de la microcirculación es transportar nutrientes a los
tejidos y eliminar productos metabólicos de desechos.
Circulación
Linfática
La existencia de vasos linfáticos en la pulpa
dental ha sido un tema de discusión, debido a que no es fácil distinguir entre
vénulas y linfáticos mediante las técnicas comunes de microscopia electrónica.
59 29
Actualmente
empleando el MEB (microscopio electrónico de barrido) y las técnicas
histoquímicas enzimáticas de doble tinción (5 nucleotidasa-fosfatasa alcalina),
se corrobora la existencia de numerosos vasos linfáticos en la parte central de
la pulpa y en menor número en la zona periférica próxima a la capa
odontoblástica.
Los vasos linfáticos se originan de la pulpa
coronaria como vasos pequeños ciegos, de paredes muy delgadas cerca de la zona
pobre en células o zona olicelular de Weil y de la zona odontoblástica. Estos
vasos ciegos drenan la linfa en vasos recolectores de pequeños tamaño, los que
en cortes histológicos pueden diferenciarse de las vénulas por la ausencia de
glóbulos rojos y porque sus paredes son discontinuas.
Con métodos especiales (linfografías) se ha
evidenciado que estos vasos abandonan la región de la pulpa radicular
conjuntamente con los nervios y los vasos sanguíneos y salen por el agujero
apical, para drenar en los vasos linfáticos mayores del ligamento periodontal.
34 18 48. Además se ha demostrado que los capilares linfáticos miden alrededor
de 8 um de diámetro, mientras que los pequeños vasos linfáticos eferentes
tienen un calibre de 100 um. 34. Los linfáticos procedentes de los dientes
anteriores drenan hacia los ganglios linfáticos submentonianos, mientras que
los linfáticos de los dientes posteriores lo hacen en los ganglios linfáticos
submandibulares cervicales profundos.
Función
Sensitiva. Inervación
La pulpa dental contiene nervios sensitivos y
motores para desempeñar sus funciones vasomotoras y defensivas. Los nervios
sensitivos (aferentes) de la pulpa son ramas de las divisiones maxilar y
mandibular del quinto par craneal (trigémino). Estas ramas penetran por los
agujeros apicales y se ramifican al igual que los vasos sanguíneos. Los nervios
de mayor tamaño se localizan en la zona central; al avanzar hacia la corona y a
la periferia se dividen en unidades cada vez más pequeñas. Por debajo de la
zona celular los nervios se ramifican, formando el plexo de Raschkow. Este
estrato nervioso contiene fibras mielínicas. Estás fibras son de conducción rápida y su función es la transmisión del dolor.
Las fibras A pueden ser beta y delta, las fibras A
beta quizás sean ligeramente más sensible a la estimulación que las A delta,
pero ambos tipos se agrupan desde el punto de vista funcional. Aproximadamente
el 90% de las fibras A son las delta.
También se encuentran las fibras C amielínicas
diminutas (de 0.3-1.2 um). Los nervios amielínicos provienen del ganglio
cervical superior y llegan a la pulpa apical para dirigirse a la túnica
muscular de las arteriolas. Estas fibras son de conducción lenta (0.5 a 2 m/sg)
e intervienen en el control del calibre arterial, es decir, tienen una función
vasomotora. 34 45. Un subgrupo de estas fibras nerviosas (fundamentalmente
amielínica) contienen neuropéptidos, Incluyendo la sustancia p, el péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y neurocininas.
Por medio de diferentes métodos, se ha demostrado
que algunas fibras del plexo continúan su recorrido entre los espacios
interodontoblásticos, donde pierden su vaina de mielina. Otras en cambio
penetran hasta 200 um en la predentina y dentina, junto con las prolongaciones
odontoblásticas o sobre las prolongaciones de estos en el interior de los
túbulos dentinarios, lo hacen en forma similar a una sinapsis. Estos contactos
fibra/prolongación odontoblástica actuarían como receptores sensoriales
desempeñando un papel fundamental en la sensibilidad dentinaria.
En cuanto a los nervios motores son subsidiarios de
la división simpática del sistema vegetativo. Los nervios simpáticos
(postganglionares) penetran por el ápice radicular con la cubierta exterior de
la arteria y terminan como prolongaciones fibrilares varicosas a nivel de las
células musculares de la pared arterial muscular media. Los términos vasomotor
y control vasomotor son muy apropiados para designar a estas fibras simpáticas,
ya que al inervar los vasos sanguíneos y su musculatura, controlan el diámetro
de la luz vascular y, por consiguiente, también el volumen del flujo sanguíneo
y en última instancia la presión pulpar.
Actividades
funcionales de la pulpa.
La pulpa y la dentina son dos tejidos que poseen una
relación muy íntima. La pulpa desempeña cuatro funciones: inductora, formativa
o reparadora, nutritiva y sensorial
·
Inductora:
el mecanismo inductor del complejo dentino-pulpar, se pone de manifiesto
durante la amelogénesis, es necesario el depósito de dentina para que se
produzca la síntesis y el depósito del esmalte.
·
Formativa o reparadora: la pulpa tiene como función esencial formar dentina,
según el momento que esta se produzca, surgen los distintos tipos de dentina:
primaria, secundaria y terciaria. El tejido pulpar tiene una notable capacidad
reparativa, formando dentina ante las agresiones.
·
Nutritiva: la pulpa nutre a la dentina a través de las prolongaciones
odontoblásticas y de los metabolitos que provienen del sistema vascular pulpar
que difunden a través del líquido dentinario.
Modificaciones
de la pulpa con la edad
El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan
variaciones estructurales y funcionales en relación con la edad, al igual que
otros tejidos del organismo. Estos cambios ocasionan una disminución en la
capacidad de respuestas biológicas y como consecuencia de ello, el tejido
pulpar con la edad no responde a los estímulos extremos como lo hace una pulpa
joven.
Los
principales cambios que tienen lugar en el envejecimiento son los siguientes:
- Reducción del
volumen pulpar: al disminuir
la cámara y los conductos radiculares, como consecuencia del depósito continúo
de dentina secundaria.
- Disminución
de la irrigación e inervación, como resultado de la reducción del volumen del
órgano pulpar. Se han descrito obliteraciones de vasos sanguíneos en pulpas
envejecidas.
-
Disminución gradual
de la población celular del tejido conectivo pulpar, desde la etapa de
adulta hasta la etapa senil. En esta última la densidad celular queda reducida
a la mitad, especialmente al perderse las células inmaduras.
-
Transformación
progresiva del tejido conectivo laxo de la pulpa, en tejido conectivo
semidenso. Ello se debe al aumento de fibras colágenas y a la consiguiente
disminución de la sustancia fundamental amorfa.
-
Aparición de centros
irregulares de mineralización, especialmente en la región de la pulpa central.
Este fenómeno de calcificación o liliasis, es relativamente común en la pulpa
adulta y se incrementa con la edad o frente a agentes irritantes. Sin embargo,
desde el punto de vista histológico se han observado fenómenos de litiasis en
pulpas jóvenes.
Biopatologia
y consideraciones clínicas
El tejido pulpar cuya
integridad es necesaria para mantener la vitalidad del diente, puede sufrir
distintas alteraciones como consecuencia de agresiones tanto exógenas como
endógenas. La pulpa como tejido concetivo que es responde a la agresión
desencadenado una reacción de tipo inflamatorio, cuya primera fase consiste en
una marcada dilatación y congestion vascular.
En
la inflamación participan 2 componentes :
a)
El mecanismo microcirculatorio
b)
El proceso nervioso sensorial.
Clínicamente
la inflamación produce dolor e histológicamente hay una reacción tisular que se
caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares..
Ingenieria
tisular
La
ingeniería tisular a este nivel sustenta basicamnete en el importante potencial
regenerativo que poseen la células pulpares de reserva, entre las que se
incluye la celula madre pulpar DPSC.
La
celula madre de la pulpa, la celula DPSC es como han demostrado algunos autores
una celula con capacidad diferenciativa, multipotencial y nos solo una celula
destinada a la diferenciación odontoblastica.
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